La leucémie aigüe myéloblastique

Mieux comprendre la LAM

Les leucémies aigües myéloblastiques ou myéloïde (LAM) sont caractérisées par la multiplication incontrôlée de blastes myéloïdes anormaux qui envahissent la moelle osseuse.

La moelle osseuse ne peut alors plus fonctionner correctement et, notamment, assurer la production des cellules sanguines normales. On parle alors d’insuffisance médullaire.
Ce dysfonctionnement provoque une anémie, une diminution du nombre de plaquettes et des globules blancs normaux.

Journée mondiale de la leucémie aigüe myéloïde – Extrait du podcast Cancer du Sang, nos vies

Le nombre de cas de LAM
relativement stable.
En 2018 en France : 3 428 nouveaux cas
(2 790 en 2012 – Source INCa).
La survenue de la LAM
augmente progressivement avec l’âge.
L’âge médian est de 70 ans mais la LAM touche tous les âges.

Découverte et diagnostic

La survenue des leucémies aigües myéloblastiques est généralement brutale et, dans la majorité des cas, on ne retrouve pas de cause évidente.

Toutefois, l’exposition à certains agents chimiques ou à des radiations ionisantes, des traitements antérieurs par chimiothérapie peuvent être responsables de la maladie. Les leucémies aigües myéloblastiques peuvent également être une évolution terminale de certaines maladies comme les syndromes myélodysplasiques ou encore les syndromes myéloprolifératifs, dont la leucémie myéloblastique chronique fait partie.

Une fatigue extrême, le teint pâle à cause de l’anémie, des saignements, des hématomes (bleus) impressionnants sans lien avec une chute ou un coup, des douleurs osseuses, doivent alerter.

Pour orienter le diagnostic, une numération sanguine anormale montrant la présence des blastes dans le sang est complétée par l’examen microscopique de la moelle osseuse (myélogramme).
Ce deuxième examen est essentiel pour poser le diagnostic car il va :

  • Confirmer la présence des cellules leucémiques ;
  • Permettre de préciser le type de leucémie aigüe myéloblastique.

En fonction des stades de maturation des blastes myéloïdes, identifiables au microscope, la leucémie aigüe myéloblastique sera alors classée de 0 à 7 selon la classification FAB (Franco-Américano-Britannique).

Par la suite, la recherche d’anomalies des chromosomes et des mutations génétiques est très informative et oriente le traitement, notamment pour établir l’intensité des chimiothérapies et la place de la greffe de moelle osseuse

Le pronostic est généralement meilleur chez les sujets jeunes, quand les blastes myéloïdes sont peu nombreux dans le sang et qu’il n’y a pas d’atteinte neurologique. Autre facteur favorable : certaines altérations génétiques, dont les translocations (15-17) ou (8-21), ainsi que l’inversion du chromosome 16 ou encore des mutations de certains gènes (mutation isolée de NPM1, mutation du gène CEBP alpha).

Crédits : Karl Magnuson / Unplash

La phase de traitements

La leucémie aigüe myéloblastique répond souvent bien à la chimiothérapie intensive. Il existe malgré tout des formes d’emblée réfractaires qui peuvent, chez les sujets plus âgés, représenter un nombre de cas relativement important. 

Par ailleurs, les leucémie aigüe myéloblastique sont un groupe très hétérogène d’hémopathies malignes et certains malades répondent mieux que d’autres aux traitements. L’identification de mutations pouvant être ciblées permet d’envisager des traitements « personnalisés ». 

À titre d’exemple, chez les patients atteints de leucémie aigüe myéloblastique avec mutation FLT3, l’addition à la chimiothérapie standard (en induction et en entretien) d’un inhibiteur de kinase multi-cibles, par voie orale, allonge significativement la survie. 

Traitement d'induction

Le traitement d’induction est la première phase de traitement de la leucémie aigüe myéloblastique nouvellement diagnostiquée : essentiel pour prolonger la survie, il vise une rémission complète clinique et cytologique. Aujourd’hui plusieurs types d’anthracyclines sont disponibles (Daunorubicine, Idarubicine). 

Traitement de consolidation

Le traitement de consolidation est constitué de plusieurs cycles de chimiothérapie qui ont pour but de maintenir la rémission complète et d’éliminer une éventuelle maladie résiduelle (MRD).  

La durée totale du traitement est d’environ six mois. 

Greffe de moelle osseuse

Pour les leucémies aigües myéloblastiques de bon pronostic, la greffe de moelle osseuse n’est recommandée qu’en cas de décroissance trop lente de la MRD, ou en cas de rechute et 2ème rémission complète (RC2). 

Il existe actuellement un consensus international qui préconise un traitement par chimiothérapie seule pour les leucémies qui ont les translocations de bon pronostic. Dans ces cas-là, la greffe de moelle osseuse n’est recommandée qu’après la rechute et l’obtention d’une deuxième rémission complète. 

Pour les autres situations, les médecins étudient la question au cas par cas, selon les données recueillies lors du bilan initial et la réponse à la chimiothérapie. 

Un traitement prometteur pour les LAM

En 2012, l’association Laurette Fugain a soutenu un projet construit sur des faits avérés et des constats :

  • L’hyperméthylation de l’ADN dans les cellules souches myéloïdes participe à la survenue des leucémies aigües myéloblastiques. Des médicaments comme l’azacyadine, analogue chimique d’un composant de l’ADN [la cytosine], réduit cette hyperméthylation et favorisent la différenciation et la mort des myéloblastes leucémiques.
  • Dans les cellules de leucémie aigüe myéloblastique, le gène qui code pour le récepteur à la vitamine D est caractérisé par une hyperméthylation qui joue un rôle dans la prolifération des cellules leucémiques.
  • Les cellules cancéreuses ont davantage besoin de fer que les cellules normales. Plus les cellules tumorales sont agressives, plus elles prolifèrent et ont besoin de fer. Les chercheurs ont donc testé des stratégies de privation en fer dans des modèles de leucémies.

Ce projet a permis d’observer sur des cellules de patients atteints de leucémie aigüe myéloblastique que la vitamine D et la diminution de la quantité de fer disponible dans le sang étaient capables de provoquer la différentiation des cellules leucémiques en myéloblastes normaux. Le traitement des cellules leucémiques par la 5-azacytidine permet de restaurer la capacité des cellules à répondre à la vitamine D. Des chélateurs de fer permettent de capturer le fer circulant et de diminuer sa disponibilité.
Ainsi l’association vitamine D + chélateurs de fer à la 5-azacytidine est un traitement prometteur pour les leucémies aigües myéloblastiques.

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