Le congrès 2021 de l’American Society of Hematology a rassemblé pendant 4 jours quelques 18 000 participants venus de 110 pays.
Les derniers traitements en cours d’étude pour la prise en charge des LAM
Informations de C. Recher, CHU Toulouse, spécialiste des LAM
La nouveauté : une combinaison Véntoclax et Azacytidine avec de petites molécules nouvellement autorisées ou sur le point de l’être, notamment pour les patients du sous-groupe mutés FLT3. Il s’agit d’un récepteur de tyrosine kinase exprimé par les blastes. Son activation diminue l’apoptose et stimule la prolifération des blastes. Ce gène est muté dans 1/3 des LAM, leur conférant un caractère plus agressif.
- Un inhibiteur anti- FLT3, le Giltéritinib : une étude est en cours sur peu de patients (26) mais prometteuse. Ainsi, on observe un taux de réponse blastique de 100% chez les patients traités en 1ère ligne, avec 73% de réponse complète et des taux de rémission en cas de rechute réfractaire.
- Évaluation précoce de la réponse à J14 par myélogramme et de façon rapprochée pour guider la durée du traitement du Vénétoclax.
- Les inhibiteurs de FLT3 inhibent l’expression de MCL1 qui diminue rapidement, conduisant à un mécanisme de résistance au Vénétoclax.
- L’Azacytidine module aussi l’expression de MCL1, un gène essentiel pour la survie des cellules cancéreuses. Cette action sur MCL1 entre en synergie avec le Vénétoclax.
- Le triplet Hypométhylant + Vénétoclax + Quizartinib (inhibiteur de FLT3-ITD – duplication interne en tandem) est à l’étude. Bon taux de rémission, bonne tolérance.
- Le Quizartinib pourrait revenir rapidement dans la pharmacopée en association de chimiothérapies intensives : une étude de phase III donne des résultats positifs en termes de survie.
- Le triplet Vénétoclax + Clatribine (analogue nucléosidique de purine) + faible dose de Cytarabine.
- Une étude de phase II avec 20 mois de recul montre des taux Rémission Complète (RC) impressionnant (93% de RC, RC/RCi – avec récupération incomplète de la numération formule sanguine).
En conclusion, le Vénétoclax pourrait devenir le nouveau « squelette » auquel on peut associer les anticorps monoclonaux, l’Azacytadine, les « vieilles » molécules de chimiothérapie et les inhibiteurs FLT3.
Concernant les lymphomes, largement décrits
Les grands points à retenir selon Pr Cartron, qui dirige le service d’Hématologie à Montpellier.
- Concernant les lymphomes indolents, avantage des CAR-T cells sur les anticorps bispécifiques pour des différences d’EFS (survie sans événement).
- Pour les lymphomes cérébraux primitifs, la thérapie CAR-T arrive.
- Les Lymphomes B à grandes cellules (LDGCB) ont fait l’actualité avec l’étude de phase III POLARIX. L’étude teste le polatuzumab vedotin (pola, un anticorps conjugué ciblant CD79b). L’étude internationale de phase III POLARIX a comparé sur plus de 800 patients le pola-R-CHOP au R-CHOP chez des patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B non traité auparavant. Ce traitement de 1ère ligne est la véritable révolution thérapeutique depuis 20 ans ; et en 2ème ligne les CAR-T ?
Ces 2 approches vont bousculer en 2022-2023 le paysage thérapeutique.
- Les lymphomes T folliculaires : de récents travaux apportent une vraie compréhension des mécanismes onco-moléculaires. En les ciblant par un agent épigénétique, on pourrait modifier l’histoire naturelle de cette pathologie. Ces travaux entrent en résonance avec ceux du Groupe LYSA de Créteil entre autres.
Grands messages
- Émergence de l’immunothérapie et des anticorps monoclonaux en combinaison avec des traitements standards principalement l’Azacytadine et le Vénétoclax. Ces derniers représentent un socle majeur de traitements. Stratégie remarquable, avec un taux et une profondeur de réponse également remarquable.
- Émergence de grandes séries en vie réelle, où des centres et des groupes s’associent pour évaluer des stratégies standards, avec de nouvelles molécules en phase de test.
- Evaluation Vénétoclax CPX-351.
- Phase III Agile, chez patients LAM non éligibles à la chimiothérapie intensive.
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